ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರ
Government of Karnataka

ಅಂಬೇಡ್ಕರ್ ಕಾರ್ಮಿಕ ಸಹಾಯ ಹಸ್ತ ಯೋಜನೆ
Ambedkar Karmika Sahaya Hastha Scheme

ಕರ್ನಾಟಕ ರಾಜ್ಯ ಅಸಂಘಟಿತ ಕಾರ್ಮಿಕರ ಸಾಮಾಜಿಕ ಭದ್ರತಾ ಮಂಡಳಿ, ಬೆಂಗಳೂರು
Karnataka State Unorganized Worker Social Security Board, Bengaluru

ನಮೂನೆ-1 / Form-1

ನೋಂದಣಿ ಅರ್ಜಿ / Application for Registration

1 Full Name: *
ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು: *
2 Father / Husband's Name: *
ತಂದೆ / ಗಂಡನ ಹೆಸರು*
3A Permanent Address: *
ಖಾಯಂ ವಿಳಾಸ: *
State: *
ರಾಜ್ಯ: *
District : *
ಜಿಲ್ಲೆ: *
Taluk: *
ತಾಲ್ಲೂಕು: *
Gram Panchayat : *
ಗ್ರಾಮ ಪಂಚಾಯತಿ: *
Complete Address: *
ಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ: *
Pincode: *
ಪಿನ್: *
3B Present Address: *
ಪ್ರಸ್ತುತ ವಿಳಾಸ: *
State: *
ರಾಜ್ಯ: *
District : *
ಜಿಲ್ಲೆ: *
Taluk: *
ತಾಲ್ಲೂಕು: *
Gram Panchayat : *
ಗ್ರಾಮ ಪಂಚಾಯತಿ: *
Complete Address: *
ಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ: *
Pincode: *
ಪಿನ್: *
4 Phone/Mobile No. *
ದೂರವಾಣಿ/ಮೊಬೈಲ್ ಸಂಖ್ಯೆ *
5 Gender*(ಲಿಂಗ*):
6 Date of Birth/ Age as on date of application (enclose proof in the form of school certificate , birth certificate, driving license, passport or Age certificate from a registered M.B.B.S Doctor).*
ಜನ್ಮ ದಿನಾಂಕ (ಶಾಲಾ ದಾಖಲೆ, ಜನನ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ, ಚಾಲನ ಪರವಾನಿಗೆ, ಪಾಸ್ಪೋರ್ಟ್ ಅಥವಾ ನೋಂದಾಯಿತ ಎಂ.ಬಿ.ಬಿ.ಎಸ್. ವೈದ್ಯರಿಂದ ವಯಸ್ಸಿನ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ)*
7 Aadhaar Card No: *
ಆಧಾರ್ ಕಾರ್ಡ್ ಸಂಖ್ಯೆ :*
8 Education Level Specify:
ವಿದ್ಯಾರ್ಹತೆಯ ಮಟ್ಟ:

9A Occupation / Nature of work *
ಉದ್ಯೋಗ / ಕೆಲಸದ ಸ್ವರೂಪ *
9B Current Employment status *
ಪ್ರಸ್ತುತ ಉದ್ಯೋಗ ಸ್ಥಿತಿ *
Whether self-employed ?
ಸ್ವ ಉದ್ಯೋಗಿಯೇ*

10A Religion (ಧರ್ಮ) : *
10B Caste(ಜಾತಿ):*
11 Dependents Details(ಅವಲಂಬಿತರ ವಿವರ):*
Name (ಹೆಸರು) Relation(ಸಂಬಂಧ) Age(ವಯಸ್ಸು) Aadhaar Card number (ಆಧಾರ ಸಂಖ್ಯೆ) Education (ವಿದ್ಯಾರ್ಹತೆ) Occupation (ಉದ್ಯೋಗದ ವಿವರ)
Add Row Delete Row
12 The applicant Bank Account No. with IFSC Code
ಅರ್ಜಿದಾರರ ಬ್ಯಾಂಕ್ ಖಾತೆಯ ವಿವರ.IFSC ಕೋಡ್ ನೊಂದಿಗೆ
Account No.(ಬ್ಯಾಂಕ್ ಖಾತೆಯ ಸಂಖ್ಯೆ)* IFSC Code*
Bank Name(ಬ್ಯಾಂಕ್ ಹೆಸರು)*
Bank Branch Name(ಬ್ಯಾಂಕ್ ಶಾಖೆಯ ಹೆಸರು)*
13A Applicant’s ESI Registration Number (If applicable)
ಅರ್ಜಿದಾರರ ಇ.ಎಸ್.ಐ. ನೋಂದಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ(ಅನ್ವಯವಾದಲ್ಲಿ)
13B Applicant’s PF Registration Number (If applicable)
ಅರ್ಜಿದಾರರ ಪಿ.ಎಫ್. ನೋಂದಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ (ಅನ್ವಯವಾದಲ್ಲಿ)
14A Name of the nominee in case of beneficiary’s death (must be one of the dependents given above)
ಫಲಾನುಭವಿಯು ಮೃತನಾದಲ್ಲಿ ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶಿತರ ಹೆಸರು(ಮೇಲ್ಕಾಣಿಸಿದ ಅವಲಂಬಿತರಲ್ಲಿ ಕಡ್ಡಾಯವಾಗಿ ಒಬ್ಬರಾಗಿರತಕ್ಕದ್ದು)
14B Name of the additional nominee in case of demise of both applicant and nominee (must be one of the dependents excluding nominee)
ಅರ್ಜಿದಾರ ಹಾಗೂ ನಾಮನಿರ್ದೇಶಿತರು ಇಬ್ಬರೂ ಮೃತರಾದಲ್ಲಿ ಹೆಚ್ಚುವರಿ ನಾಮನಿರ್ದೇಶಿತರ ಹೆಸರು ( ಮೇಲ್ಕಾಣಿಸಿದ ಅವಲಂಬಿತರಲ್ಲಿ ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶಿತರನ್ನು ಹೊರತು ಪಡಿಸಿ ಕಡ್ಡಾಯವಾಗಿ ಒಬ್ಬರಾಗಿರತಕ್ಕದ್ದು)
15 Upload Files(ಅಪ್ಲೋಡ್) *
Format types should be JPEG, JPG, PNG and file size should be less than 5MB.
Upload Profile Picture(ಪ್ರೊಫೈಲ್ ಫೋಟೋ ಅಪ್ಲೋಡ್ ಮಾಡಿ) *
Upload Aadhaar (ಗುರುತಿನ ಚೀಟಿ ಅಪ್ಲೋಡ್ ಮಾಡಿ) *
Upload Age Proof (ವಯಸ್ಸಿನ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ)
Bank Pass Book(ಬ್ಯಾಂಕ್ ಪಾಸ್ ಪುಸ್ತಕ)


Date(ದಿನಾಂಕ):
 
Place(ಸ್ಥಳ):


Reset