ಕರ್ನಾಟಕ ರಾಜ್ಯ ಅಸಂಘಟಿತ ಕಾರ್ಮಿಕರ ಸಾಮಾಜಿಕ ಭದ್ರತಾ ಮಂಡಳಿ, ಬೆಂಗಳೂರು Karnataka State Unorganized Worker Social Security Board, Bengaluru
ನಮೂನೆ-1 / Form-1
ನೋಂದಣಿ ಅರ್ಜಿ / Application for Registration
SELF DECLARATION [Under Section 10(B)] I hereby clarify that I am working as (Specify the category of unorganized workers as notified by the Government of Karnataka) and declare that I am not covered under the Acts specified in schedule 2 of the Un-organised workers Social Security Act 2008. I also declare that the above information is true to the best of my knowledge and I shall be liable for legal action incase of furnishing wrong information in the application. ಸ್ವಯಂ ಘೋಷಣೆ (ಕಲಂ 10 (ಬಿ) ಅನ್ವಯ) ಶ್ರೀ/ ಶ್ರೀಮತಿ ಆದ ನಾನು ಈ ಮೂಲಕ ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸುವುದೇನೆಂದರೆ ನಾನು ವೃತ್ತಿಯಲ್ಲಿ ತೊಡಗಿಕೊಂಡಿರುವುದಾಗಿ ಈ ಮೂಲಕ ಘೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ ಮತ್ತು ನಾನು ಅಸಂಘಟಿತ ಕಾರ್ಮಿಕರ ಸಾಮಾಜಿಕ ಭದ್ರತಾ ಕಾಯ್ದೆ 2008ರ ಅನುಸೂಚಿ 2ರಲ್ಲಿ ನಮೂದಿಸಿದ ಕಾಯ್ದದೆಗಳ ವ್ಯಾಪ್ತಿಗೆ ಒಳಪಟ್ಟಿರುವುದಿಲ್ಲ ಹಾಗೂ ಒಂದು ವೇಳೆ ನಾನು ನೀಡಿರುವ ಮಾಹಿತಿಯು ಅಸತ್ಯವೆಂದು ಕಂಡು ಬಂದಲ್ಲಿ ಕಾನೂನಿನ ಕ್ರಮಕ್ಕೆ ಭಾಧ್ಯಸ್ತನಾಗಿರುತ್ತೇನೆ.